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4.保険給付

 健康保険では、業務災害および通勤災害以外の事由によって被保険者とその家族(被扶養者)が病気やケガをしたり、出産や死亡した場合、保険給付を受けられます。しかし、すべての病気や治療に給付があるわけではなく、一定の制限があったり、保険がきかないこともあります。
法的な区分として:法定給付・付加給付
法定給付
 範囲、内容、支給要件が健康保険法で定められているものです。

付加給付
 健康保険組合が自主的な給付として規約に定め、法定給付にプラスアルファをして支給するものです。

■医療費の流れ
 皆さんが保険証で診療を受けると、健康保険組合では医療機関等に医療費等を支払い、皆さんに付加金や高額療養費を支払います。
 このもとになるものは、本人と事業主に納めていただいた保険料です。その流れを図にすると、次のとおりです。


支給形態による区分として:現物給付・現金給付
現物給付
 病気やケガで保険証を持参して医者にかかったときに受ける診療、薬、治療材料など、“医療という現物”で支給されるものを現物給付といいます。

現金給付
 病気やケガで会社を長期休職(傷病手当金)したとき、出産〔出産手当金、出産育児一時金(一部、現物給付もあります)〕したとき、死亡(埋葬費、埋葬料) したときなどに現金が支給されます。この費用の給付を現金給付といいます。

保険給付の時効
 保険給付は請求権が発生した後、その権利を2年間行使しないと、法の規定により時効となりますのでご注意ください。
保険給付の制限
 次のような場合には、健康保険の給付の全部または一部が制限されます。
故意の犯罪行為または故意に事故 (病気・ケガ・死亡等)を起こしたとき

支給されません。
けんか、泥酔、著しい不行跡により事故を起こしたとき

一部もしくは全部が支給されません
(埋葬料を除く)。
正当な理由がなく医師の療養の指導に従わなかったり、保険者(健康保険組合)の指導を拒んだとき

一部支給されません。
詐欺その他不正な行為で保険給付を受け、または受けようとしたとき

将来支給すべき保険給付を支給しないことがあります。
被保険者が監獄などにいるとき(未決勾留中の人は除く)

支給されません(埋葬料を除く)。ただし、被扶養者への支給は制限されません。
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