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10.病気で会社を休んだとき

傷病手当金
 傷病手当金は、被保険者(ご本人)が病気やけがのために仕事に就くことができず、その間、事業主からの給与の支払いがない場合に、申請により支給されます。

★支給条件
① 業務外の病気やけがによる療養のため、仕事に就くことができない
② 連続する3日間を含み、4日以上、仕事に就いていない
③ 休んだ期間について、事業主からの給与の支払いがない
 ①〜③のすべてを満たしたときに、支給されます。
 ただし、仕事中や通勤途中での病気やけがは、労働者災害補償保険となるため、支給対象外です。

★支給期間
令和4年1月1日から
傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及び これにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から通算して1年6カ月間とする。
  • 令和3年12月31日時点で、支給開始日から起算して1年6カ月を経過していない傷病手当金(令和2年7月2日以降に支給が開始された傷病手当金)が対象です。
  • 傷病手当金付加金の支給期間は通算化されます。
  • 延長傷病手当金付加金の支給期間は通算化されません。(従来通り)
令和3年12月31日まで
傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及び これにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して1年6カ月を超えないものとする。
★支給期間(総日数)の考え方
令和4年1月1日から
初回の申請から3日間の待期期間を経て、支給を始める4日目より、暦に従って1年6カ月間の計算を行い傷病手当金の支給期間を確定する。
 ●支給日数のカウントについて
  • 出勤により不支給となる期間は、支給日数としてカウントしない。
  • 報酬や、障害年金又は出産手当金等との併給調整により不支給となる期間は、支給日数としてカウントしない。
    但し、調整の結果、一部でも傷病手当金が支給される場合は、カウントする。
  • 出産手当金を支給すべき場合において既に傷病手当金が支払われているときは、その支払われた傷病手当金は、出産手当金の内払いとみなされ、傷病手当金の支給日数にカウントする。
同一傷病とみなされる場合
異なる傷病名でもその実態に明らかな断絶が認められないときや、第一傷病を原因として第二傷病が発生したという因果関係がある場合は同一傷病とみなされます。また、復職していても、同一傷病での治療が続いている場合は治癒とはみなされません。

出産手当金の支給期間と重なった場合
傷病手当金の支給期間中に、出産手当金を支給すべき事由が生じた場合、傷病手当金の支給は停止されて出産手当金が支給されます。(出産手当金より傷病手当金の金額が多い場合、その差額が支給されます) ただし、出産手当金の支給期間が満了した後、なお傷病手当金の支給を継続して行う状態にあれば引き続き傷病手当金が支給されます。
★待期期間
 働けなくなった日から起算して、連続した3日間の働けない期間を「待期期間」といいます。この期間は傷病手当金は支給されません。
 待期期間については、「年次有給休暇」、「欠勤」、「休日」のいずれかで連続した3日間の労務不能(働けない状態)がなければなりません。
★算定基礎日額
 支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12カ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額。
入社間もない方など、支給開始日以前の期間が12カ月に満たない場合は、いずれか少ない方の額を使用して計算します。
a.支給開始の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
b.支給開始の属する年度の前年度9月30日における全被保険者の標準報酬月額を平均した額
★傷病手当金
 欠勤1日につき「算定基礎日額」の3分の2に相当する額。
(例)算定基礎日額(240,000 ÷ 30日) × 2/3 = 5,333円
★傷病手当金に係る付加給付(退職後の継続給付の場合は対象外)
 付加給付とは、健保組合が独自の規約に基づき、法定給付に加えて任意に行う一定の給付のことです。

●傷病手当金付加金
欠勤1日につき「算定基礎日額」の100分の14に相当する額。
(例)算定基礎日額(240,000 ÷ 30日) × 14/100 = 1,120円
●延長傷病手当金付加金
「傷病手当金」「傷病手当金付加金」の受給期間を過ぎても傷病が治らず仕事に就けない場合、さらに最大1年延長して給付金を支給します。
欠勤1日につき「算定基礎日額」の100分の60に相当する額。
(例)算定基礎日額(240,000 ÷ 30日) × 60/100 = 4,800円
★支給調整
 傷病手当金等(傷病手当金、傷病手当金付加金、延長傷病手当金付加金)は以下の支給がある場合に調整(減額)されます。
調整項目
備考
1. 事業主から報酬の支払いを受けている場合 報酬が支払われている場合でも、その金額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。
2. 出産手当金・出産手当金付加金を同時に受けた場合 出産手当金の給付が優先となり、出産手当金の額が傷病手当金より少ない場合は、その差額を支給します。
3. 障害厚生年金または障害手当金(同一疾病のみ)を受けている場合 障害厚生年金の額(障害基礎年金も受給している場合は合算した額)の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額を支給します。
4. 労災保険の休業補償給付を受けている場合 休業補償給付金の日額が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額を支給します。
5. 退職後の老齢(退職)年金(特別支給も含む)を受けている場合 老齢退職年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額を支給します。(在職中は調整しません。)

★退職後の継続給付
 退職すると被保険者の資格を失い、健康保険の給付を受けられなくなりますが 要件に該当すれば、保険料を納めなくても給付が受けられる場合があります。
支給条件
備考
1. 資格を喪失した日の前日まで継続して1年以上被保険者であったことが必要 任意継続期間は含まない
2. 退職日当日に傷病手当金を受け得る状態にあることが必要 報酬との調整により支給されない場合を含む
3. 在職中に傷病手当金を受けていた時と同一疾病によって退職後も労務不能状態が続いていること 病名が違っても、症状や原因が同じものは同一疾病となります
4. 支給開始日から通算して1年6カ月の範囲であること 1日でも「受給できない日」があれば、同一疾病で再び労務不能になったとしてもその後の傷病手当金は支給できません。退職後は断続して受けることはできません。
5. 失業給付(雇用保険)の給付を受けていないこと 失業保険の給付を退職後に受給したことは、労働の意思及び能力があったという認定がハローワークでなされたのであって、労務不能の支給要件に当てはまらない。
★傷病手当金を受給されているみなさま・病気やけがで療養中のみなさまへ
 傷病手当金受給者や疾病・負傷により療養中の方が、障害年金制度の仕組みや事後重症請求(障害認定日時点では障害年金の等級に該当しないが、その後、症状悪化で障害年金の等級に該当した場合に行う請求)などの請求方法を知らないため、障害年金の請求が遅れてしまう場合があります。
 請求が遅くなると受け取り可能な年金総額が減少する可能性がありますので、請求は早めに行ってください。
・初診日から1年6ヵ月以上経過し、かつ、障害年金の等級に該当している場合は、障害年金を受給できます。
・初診日から1年6ヵ月以上経過していれば、その後、65歳までのいつの時点で障害年金の等級に該当しても、障害年金を請求できます。
障害年金のご案内(日本年金機構)
お問い合わせは、お近くの年金事務所や年金相談センターへ

★新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金の支給について
 被保険者が新型コロナウイルス感染症により、療養のために会社を休み、事業主から報酬が受けられない場合、傷病手当金が支給されます。
「新型コロナウイルス感染症に係る請求について」をご確認ください。

「傷病手当金請求書」に病気・ケガの療養のため休まなければならないという医師の意見と、事業主から会社を休んだ証明とその間の給与支給状況の証明を受け、勤務先事業所を経由して健康保険組合へ提出してください。
初回申請時には「傷病手当金請求に伴う同意書兼確認回答書」も合わせて提出してください。
傷病手当金請求書


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