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13.高額療養費を受けるとき

高額療養費
 保険診療を受けた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が、一定額(自己負担限度額)以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として支給されます。この制度は患者の自己負担軽減を目的につくられています。自己負担限度額は70歳未満、70歳以上で異なります。

70歳未満の場合
★自己負担限度額
対象者の種類 自己負担限度額(1人1ヵ月レセプト1件につき)
標準
報酬
月額
83万円以上 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
53万円以上79万円 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
28万円以上50万円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
26万円以下 57,600円
低所得者(住民税非課税) 35,400円
※平成27年1月より所得区分が5区分に細分化されました。
★合算高額療養費
 高額療養費の自己負担限度額に達しなくても、同一月に同一世帯でそれぞれ21,000円以上になった場合、これらを合わせて自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費が支給されます。
 また、同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000円以上になった場合も同様です。

★同一世帯で年4月目からはさらに軽減
 同一世帯で1年間(直近12ヵ月)に高額療養費の支給が3月以上あったとき、4月目からは以下のように自己負担限度額が変わります。
対象者の種類 自己負担限度額(1人1ヵ月レセプト1件につき)
標準
報酬
月額
83万円以上 140,100円
53万円以上79万円 93,000円
28万円以上50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
低所得者(住民税非課税) 24,600円
(注)高額療養費の対象となる医療費は、同一月(1ヵ月)に医療機関から健康保険組合に届く診療報酬明細書(レセプト)1件につき計算されます。また、入院時の食費の自己負担は対象外です。
※平成27年1月より所得区分が5区分に細分化されました。4回目からの自己負担限度額は実質上4区分になります。

手続きは不要です。
医療機関からの請求書(レセプト)にもとづき、健康保険組合で計算した上で自動支払いします。


★限度額適用認定証
 高額療養費制度では、医療費の自己負担分の全てを医療機関窓口で支払い、その後、健康保険組合から本人へ自動払いされます。そのため、一時的に経済負担が大きくなってしまいます。
 「限度額適用認定証」を提出すると、窓口負担額より高額療養費分が差し引かれ、自己負担限度額までとなります。また平成24年4月からは、日帰り手術や高額な薬剤費等がかかる患者の負担軽減などにも対応するため、外来でも同制度を利用することができるようになりました。

希望される方は事前に健康保険組合へ「限度額適用認定申請書」を提出してください。同認定証を発行しますので、入院・診察手続きの時に医療機関へ提示してください。
限度額適用認定申請書


70歳以上の場合
★自己負担額
 外来の場合は、まず個人単位での自己負担限度額が適用された後、世帯単位で合算します。入院を含む場合は、単身者でも世帯単位の自己負担限度額が適用されます。

●平成30年7月まで
 
個人単位(外来のみ)
世帯単位(入院含む)
現役並み
所得者
57,600円
80,100円+【(かかった医療費の総額−267,000円)×1%】
(44,400円)※
一般
14,000円
<年間上限144,000円>
57,600円
(44,400円)※
低所得者II
8,000円
24,600円
低所得者I
8,000円
15,000円

 高額療養費の見直しが行われ、平成30年8月から下記のように変更されます。
●平成30年8月から
 
個人単位(外来のみ)
世帯単位(入院含む)
標準報酬
月額
83万円以上 252,600円+【(かかった医療費−842,000円)×1%】
(140,100円)※
53万円以上
79万円
167,400円+【(かかった医療費−558,000円)×1%】
(93,000円)※
28万円以上
50万円
80,100円+【(かかった医療費−267,000円)×1%】
(44,400円)※
一般
18,000円
<年間上限144,000円>
57,600円
(44,400円)※
低所得者II
8,000円
24,600円
低所得者I
8,000円
15,000円
※括弧内の金額は、多数該当(過去1年間に高額療養費の支給を3回以上うけており、4回目以降の支給に該当)の場合
低所得者II…住民税非課税世帯に属する人
低所得者I…被保険者と全被扶養者の年金収入が80万円以下の場合
青字の部分に該当する人で支払いが高額になる場合は、「限度額適用認定証」を提出すれば、自己負担限度額までの支払いとなります。

★70歳以上の高額療養費の外来年間合算について
 平成30年7月31日時点で一般区分または低所得区分に該当する人で、外来療養にかかる自己負担額の年間合計額(平成29年8月〜平成30年7月)が14万4千円を超える場合は超える分が支給されます。

※70〜74歳の自己負担割合は1割に据え置かれていましたが、平成26年4月より70歳になった人から順次、本来の2割負担になりました。
高額介護合算療養費
 高額療養費の算定対象世帯で介護保険の利用者がいる場合、健康保険の患者負担と介護保険の自己負担額の年間合計額が限度額を超えると、被保険者からの請求により超えた額に相当する金額が健康保険より支払われます。これは、医療と介護の自己負担額が著しく高額になる場合の軽減を目的としています。
 高額医療と高額介護の合算療養費は、健康保険・介護保険の両者で患者・利用者の負担額に応じて負担し支払われます。
 高額介護合算療養費の見直しが行われ、平成30年8月から下記のように変更されます。

★自己負担限度額(年間)

●平成30年7月まで
  健康保険+介護保険
(70歳未満)
健康保険+介護保険
(70〜74歳)
後期高齢者医療制度+
介護保険 (75歳以上)
標準
報酬
月額
83万円以上 2,120,000円 670,000円 670,000円
53万円以上79万円 1,410,000円
28万円以上50万円 670,000円
26万円以下 600,000円 560,000円 560,000円
低所得者U 340,000円 310,000円 310,000円
低所得者T 190,000円 190,000円

●平成30年8月から
  健康保険+介護保険
(70歳未満)
健康保険+介護保険
(70〜74歳)
後期高齢者医療制度+
介護保険 (75歳以上)
標準
報酬
月額
83万円以上 2,120,000円 2,120,000円 670,000円
53万円以上79万円 1,410,000円 1,410,000円
28万円以上50万円 670,000円 670,000円
26万円以下 600,000円 560,000円 560,000円
低所得者U 340,000円 310,000円 310,000円
低所得者T 190,000円 190,000円
※高額療養費の自己負担限度額の見直しに伴い、高額介護合算療養費についても所得区分を細分化した上で自己負担限度額が改正されました。 ※70〜74歳の自己負担割合は1割に据え置かれていましたが、平成26年4月より70歳になった人から順次、本来の2割負担になりました。
腎透析患者と血友病患者の自己負担限度額(高額療養費)
 人工透析を必要とする腎透析患者の自己負担限度額はレセプト1件10,000円となります。標準報酬月額53万円以上の上位所得者(70歳未満に限る)は20,000円です。また、血友病患者のうち第VIII・第IX因子障害についてのみ自己負担限度額はレセプト1件10,000円となります。ただし、その他の因子障害も含め公費負担があり、事実上自己負担(窓口負担)はありません。
※血液製剤に起因するHIV感染者の自己負担限度額はレセプト1件10,000円となりますが、公費負担があり事実上自己負担はありません。
古河電工健康保険組合の付加給付制度
 付加給付とは、健保組合が独自の規約に基づき、法定給付に加えて任意に行う一定の給付のことです。

   社会保険ガイド 21.古河電工健康保険組合の付加給付

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