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届出・申請書一覧

※各種申請書は各事業所の健保窓口までご提出ください。健保窓口一覧参照ください。

事項
提出書類
申請書
記入例・
注意点
1
介護保険の資格に異動があったとき
(海外赴任・離任や家族の施設入所)
介護保険非該当届
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介護保険非該当取消届
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2
被保険者・被扶養者の改姓等届出に変更が
あったとき
健康保険被保険者氏名変更届
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3
保険証をなくしたとき
再交付申請書・滅失届
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4
育児休業に関する届をするとき
育児休業等取得者申出(新規・延長)終了届
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5
子供が生まれたとき
出産育児一時金請求書
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(記入例-被保険者/家族)

出産育児一時金請求書(海外用)
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(記入例-被保険者/家族)
出産育児一時金請求書(受取代理用)
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(記入例-被保険者/家族)
受取代理人変更届
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受取代理人申請取下書
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出産育児-家族出産育児一時金不支給証明書
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出産育児一時金等内払金支払依頼書
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6
子供を産むために仕事を休んだとき
出産手当金請求書
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(産前産後期間確認ツール)
7
病気やケガで休業しているとき
傷病手当金請求書
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(記入例:被保険者)
同意書兼確認回答書
(初回申請が、入社より2年以内の方のみ提出)
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傷病手当金請求書
(任意継続者・退職者)
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(記入例:任継・退職者)
療養状況申立書
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(新型コロナ支給要件)
8

被保険者と被扶養者が離れて暮らすとき
(被保険者の単身赴任・助勤や被扶養者の
出産・進学・施設入所などを開始するとき)

被扶養者住所変更届
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仕送りに関する申告書
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9

被保険者と被扶養者が一緒に住み始めるとき
(被保険者の単身赴任・助勤や被扶養者の
出産・進学・施設入所などを終了するとき)

被扶養者住所変更届
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10
退職後も引き続き古河電工健保の被保険者になるとき、脱退するとき
任意継続被保険者資格取得申請書
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(資格取得申請)
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(振替依頼書)
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(記入例)
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(振替依頼書記入例)
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(加入に関する説明)
(脱退するとき)
任意継続被保険者資格喪失申出書
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(資格喪失申請)
 
(任意継続者の住所変更はこちら)
任意継続者住所変更届
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任意継続前納保険料早見表

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11
被扶養者が増えたとき
被扶養者(異動)届
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(異動届記入例)
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(申立書記入例)
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(扶養確認フローチャート)
被扶養者加入に関する申立書(その1)
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被扶養者加入に関する申立書(その2)
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給与支払見込証明書
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特に配偶者を被扶養者にする場合
(国民年金第3号被保険者資格取得)

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雇用保険を受給される方へ…(注意点)
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自営業者の認定について
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健康マイページ利用登録申請書
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12
被扶養者が減ったとき
被扶養者(異動)届
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特に配偶者を被扶養者からはずす場合
(国民年金第3号被保険者非該当届)
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13
立替払い等をしたとき
療養費(第2家族療養費)
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(診療報酬明細書)

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コルセット・治療用装具
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治療用めがね
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あんま・マッサージ・はり・きゅう
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(あんま・マッサージ)
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(はり・きゅう)
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(初めての方へ)
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海外療養費支給申請書
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様式A・B・C(英語)
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様式A・B・C(中国語)
柔道整復師の施術を受けられる方へ…(注意点、申請前にお読みください)
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14
資金が必要になったとき
出産費資金貸付申請書
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出産費資金借用証書
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15
病気の患者をタクシー等で病院へ連れて行こうとするとき
移送承認届・移送費支給申請書
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16
交通事故にあったとき
第三者行為による傷病届(その1〜その5)
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(記入例)
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(事故にあったら)
負傷届
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17
死亡したとき
埋葬料(費)申請書
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18
契約医療機関へ人間ドックの予約をいれたとき
契約医療機関人間ドック予約報告書
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19
契約外医療機関で人間ドックを利用したとき
人間ドック利用補助金申請書
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20
遺伝子検査を受けたとき
遺伝子検査利用補助金申請書
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21
がん検診を受けたとき
がん検診補助金申請書
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22
公費を受けることになったとき
(受けなくなったとき)
医療費助成制度該当(非該当)届出書
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(記入例:該当)
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(記入例:非該当)
23
医療機関窓口(入院時)で自己負担限度額までの支払いを希望の場合
健康保険限度額適用認定証交付申請書
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(高額療養費制度について)
24
産前産後休業に関する届出をするとき 産前産後休業取得者申出変更(終了)届
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25
インフルエンザ予防接種を受けたとき
インフルエンザ予防接種補助金申請書
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インフルエンザ予防接種補助金申請
ワークフロー用領収書添付台紙
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26
70歳以上(現I・現II)の方で外来療養費に係る年間の自己負担額が高額になったとき
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
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27
医療と介護の自己負担額が高額となったとき
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
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28
災害の被災者に係る一部負担金等の申請
健康保険一部負担金等免除申請書
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健康保険一部負担金等還付申請書
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29
脳血管系疾患等の検査を受けたとき
脳血管系疾患等検査補助金申請書
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