届出・申請書式一覧：古河電工健康保険組合

届出・申請書一覧

※各種申請書は各事業所の健保窓口までご提出ください。健保窓口一覧参照ください。

事項		提出書類	申請書	記入例・注意点
1	介護保険の資格に異動があったとき（海外赴任・離任や家族の施設入所）	介護保険非該当届
1	介護保険の資格に異動があったとき（海外赴任・離任や家族の施設入所）	介護保険非該当取消届
2	被保険者・被扶養者の改姓等届出に変更があったとき	健康保険被保険者氏名変更届
3	保険証をなくしたとき	再交付申請書・滅失届		（記入例）（紛失したら）
4	育児休業に関する届をするとき	育児休業等取得者申出（新規・延長）終了届		（記入例）
5	子供が生まれたとき	出産育児一時金請求書		(記入例-被保険者/家族)
		出産育児一時金請求書（海外用）		(記入例-被保険者/家族)
		出産育児一時金請求書（受取代理用）		(記入例-被保険者/家族)
		受取代理人変更届
		受取代理人申請取下書
		出産育児-家族出産育児一時金不支給証明書		（記入例）
		出産育児一時金等内払金支払依頼書		（記入例）
6	子供を産むために仕事を休んだとき	出産手当金請求書		（記入例） (産前産後期間確認ツール)
7	病気やケガで休業しているとき	傷病手当金請求書		（記入例：被保険者）
		同意書兼確認回答書（初回申請が、入社より２年以内の方のみ提出）
		傷病手当金請求書（任意継続者・退職者）		(記入例：任継・退職者)
		療養状況申立書		（記入例） (新型コロナ支給要件)
8	被保険者と被扶養者が離れて暮らすとき（被保険者の単身赴任･助勤や被扶養者の出産･進学･施設入所などを開始するとき）	被扶養者住所変更届
8	被保険者と被扶養者が離れて暮らすとき（被保険者の単身赴任･助勤や被扶養者の出産･進学･施設入所などを開始するとき）	仕送りに関する申告書
9	被保険者と被扶養者が一緒に住み始めるとき（被保険者の単身赴任･助勤や被扶養者の出産･進学･施設入所などを終了するとき）	被扶養者住所変更届
10	退職後も引き続き古河電工健保の被保険者になるとき、脱退するとき	任意継続被保険者資格取得申請書	（資格取得申請）（振替依頼書）	（記入例） (振替依頼書記入例）（加入に関する説明）
		（脱退するとき）任意継続被保険者資格喪失申出書	（資格喪失申請）
		（任意継続者の住所変更はこちら）任意継続者住所変更届
		任意継続前納保険料早見表
11	被扶養者が増えたとき	被扶養者（異動）届		（異動届記入例） (申立書記入例）（扶養確認フローチャート）
		被扶養者加入に関する申立書(その1)
		被扶養者加入に関する申立書(その2)
		給与支払見込証明書
		特に配偶者を被扶養者にする場合（国民年金第3号被保険者資格取得）		（記入例）（注意点）
		雇用保険を受給される方へ…（注意点）
		自営業者の認定について
		健康マイページ利用登録申請書
12	被扶養者が減ったとき	被扶養者（異動）届		（記入例）
12	被扶養者が減ったとき	特に配偶者を被扶養者からはずす場合（国民年金第3号被保険者非該当届）		（記入例）（注意点）
13	立替払い等をしたとき	療養費（第2家族療養費）	（診療報酬明細書）	（記入例）（注意点）
		コルセット・治療用装具		（記入例）
		治療用めがね		（記入例）
		あんま・マッサージ・はり・きゅう	（あんま・マッサージ）	（記入例）
		あんま・マッサージ・はり・きゅう	（はり・きゅう）（初めての方へ）	（記入例）
		海外療養費支給申請書		（記入例）
			様式A・B・C（英語）
			様式A・B・C（中国語）
		柔道整復師の施術を受けられる方へ…（注意点、申請前にお読みください）
14	資金が必要になったとき	出産費資金貸付申請書
14	資金が必要になったとき	出産費資金借用証書
15	病気の患者をタクシー等で病院へ連れて行こうとするとき	移送承認届・移送費支給申請書
16	交通事故にあったとき	第三者行為による傷病届（その1～その5）		（記入例）（事故にあったら）
16	交通事故にあったとき	負傷届		（記入例）
17	死亡したとき	埋葬料（費）申請書		（記入例）
18	契約医療機関へ人間ドックの予約をいれたとき	契約医療機関人間ドック予約報告書		（記入例）
19	契約外医療機関で人間ドックを利用したとき	人間ドック利用補助金申請書		（記入例）
20	遺伝子検査を受けたとき	遺伝子検査利用補助金申請書		（記入例）
21	がん検診を受けたとき	がん検診補助金申請書		（記入例）
22	公費を受けることになったとき（受けなくなったとき）	医療費助成制度該当（非該当）届出書		（記入例：該当） (記入例：非該当)
23	医療機関窓口（入院時）で自己負担限度額までの支払いを希望の場合	健康保険限度額適用認定証交付申請書		（高額療養費制度について）
24	産前産後休業に関する届出をするとき	産前産後休業取得者申出変更(終了)届		（記入例）
25	インフルエンザ予防接種を受けたとき	インフルエンザ予防接種補助金申請書		（記入例）
25	インフルエンザ予防接種を受けたとき	インフルエンザ予防接種補助金申請ワークフロー用領収書添付台紙
26	70歳以上(現I・現II)の方で外来療養費に係る年間の自己負担額が高額になったとき	高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		（記入例）
27	医療と介護の自己負担額が高額となったとき	高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		（記入例）
28	災害の被災者に係る一部負担金等の申請	健康保険一部負担金等免除申請書
28	災害の被災者に係る一部負担金等の申請	健康保険一部負担金等還付申請書
29	脳血管系疾患等の検査を受けたとき	脳血管系疾患等検査補助金申請書		（記入例）

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