※各種申請書は各事業所の健保窓口までご提出ください。健保窓口一覧参照ください。
事項 |
提出書類 |
申請書 |
記入例・ 注意点 |
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1
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介護保険の資格に異動があったとき
(海外赴任・離任や家族の施設入所) |
介護保険非該当届
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介護保険非該当取消届 | ||||
2
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被保険者・被扶養者の改姓等届出に変更が
あったとき |
健康保険被保険者氏名変更届
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3
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保険証をなくしたとき
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再交付申請書・滅失届
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4
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育児休業に関する届をするとき
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育児休業等取得者申出(新規・延長)終了届
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5
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子供が生まれたとき
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出産育児一時金請求書(海外用) | ||||
出産育児一時金請求書(受取代理用) | ||||
受取代理人変更届 | ||||
受取代理人申請取下書 | ||||
出産育児一時金等内払金支払依頼書 | ||||
6
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子供を産むために仕事を休んだとき
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出産手当金請求書
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7
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病気やケガで休業しているとき
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傷病手当金請求書
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同意書兼確認回答書 (初回申請が、入社より2年以内の方のみ提出) |
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傷病手当金請求書 (任意継続者・退職者) |
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療養状況申立書 | ||||
8
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被保険者と被扶養者が離れて暮らすとき |
被扶養者住所変更届 |
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仕送りに関する申告書
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9
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被保険者と被扶養者が一緒に住み始めるとき |
被扶養者住所変更届
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10
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退職後も引き続き古河電工健保の被保険者になるとき、脱退するとき
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任意継続被保険者資格取得申請書
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(脱退するとき) 任意継続被保険者資格喪失申出書 |
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(任意継続者の住所変更はこちら) 任意継続者住所変更届 |
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任意継続前納保険料早見表 |
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11
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被扶養者が増えたとき
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被扶養者(異動)届
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被扶養者加入に関する申立書(その1)
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被扶養者加入に関する申立書(その2)
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給与支払見込証明書
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特に配偶者を被扶養者にする場合 |
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雇用保険を受給される方へ…(注意点)
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自営業者の認定について
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健康マイページ利用登録申請書
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12
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被扶養者が減ったとき
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被扶養者(異動)届
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特に配偶者を被扶養者からはずす場合 (国民年金第3号被保険者非該当届) |
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13
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立替払い等をしたとき
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療養費(第2家族療養費)
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コルセット・治療用装具
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治療用めがね
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あんま・マッサージ・はり・きゅう
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海外療養費支給申請書
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||||
柔道整復師の施術を受けられる方へ…(注意点、申請前にお読みください)
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14
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資金が必要になったとき
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出産費資金貸付申請書
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出産費資金借用証書
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15
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病気の患者をタクシー等で病院へ連れて行こうとするとき
|
移送承認届・移送費支給申請書
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16
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交通事故にあったとき
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第三者行為による傷病届(その1〜その5)
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負傷届
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17
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死亡したとき
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埋葬料(費)申請書
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18
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契約医療機関へ人間ドックの予約をいれたとき
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契約医療機関人間ドック予約報告書
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19
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契約外医療機関で人間ドックを利用したとき
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人間ドック利用補助金申請書
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20
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遺伝子検査を受けたとき |
遺伝子検査利用補助金申請書 | ||
21
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がん検診を受けたとき
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がん検診補助金申請書
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22
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公費を受けることになったとき
(受けなくなったとき) |
医療費助成制度該当(非該当)届出書
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23
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医療機関窓口(入院時)で自己負担限度額までの支払いを希望の場合
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健康保険限度額適用認定証交付申請書
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24 |
産前産後休業に関する届出をするとき | 産前産後休業取得者申出変更(終了)届 | ||
25
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インフルエンザ予防接種を受けたとき
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インフルエンザ予防接種補助金申請書
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インフルエンザ予防接種補助金申請
ワークフロー用領収書添付台紙 |
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26
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70歳以上(現I・現II)の方で外来療養費に係る年間の自己負担額が高額になったとき
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高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
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27
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医療と介護の自己負担額が高額となったとき
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高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
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28
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災害の被災者に係る一部負担金等の申請
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健康保険一部負担金等免除申請書
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健康保険一部負担金等還付申請書 | ||||
29
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脳血管系疾患等の検査を受けたとき
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脳血管系疾患等検査補助金申請書
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