| 事項 |
提出書類 |
申請書 |
記入例・
注意点 |
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1 |
事業所の届けに変更が生じたとき |
事業所関係変更・訂正届 |
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所在地・名称変更訂正届 |
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適用事業所全喪届 |
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標準報酬月額に変更が生じたとき |
月額変更届 |
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月額算定届 |
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賞与が出たとき |
賞与支払連絡簿 |
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賞与支払届総括表 |
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被保険者の資格得喪が発生したとき |
資格取得届 |
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 （記入例） |
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資格喪失届 |
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（記入例） |
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介護保険の資格に異動があったとき
（海外赴任・離任や家族の施設入所） |
介護保険非該当届 |
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| 介護保険非該当取消届 |
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被保険者・被扶養者の改姓等届出に変更があったとき |
健康保険被保険者氏名変更届 |
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保険証を回収できなかったとき |
健康保険被保険者証回収不能届 |
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保険証をなくしたとき |
健康保険被保険者証再交付申請書 |
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健康保険被保険者証滅失届 |
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育児休業に関する届をするとき |
育児休業等取得者申出書（新規・延長） |
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（記入例） |
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育児休業取得者終了届 |
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（記入例） |
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子供が生まれたとき |
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(記入例-被保険者/家族)
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| 出産育児一時金請求書（受取代理用） |
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(記入例-被保険者/家族) |
| 受取代理人変更届 |
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| 受取代理人申請取下書 |
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（記入例） |
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書 |
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（記入例） |
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子供を産むためにに仕事を休んだとき |
出産手当金請求書 |
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（記入例） |
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病気やケガで休業しているとき |
傷病手当金請求書 |
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（記入例：被保険者）
(記入例：任継・退職者) |
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被保険者と被扶養者が離れて暮らすとき |
遠隔地証申請書（兼取消書） |
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（記入例） |
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仕送りに関する申告書 |
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単身赴任・助勤・長期出張の証明書 |
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被保険者と被扶養者が一緒に住み始めるとき |
遠隔地証申請書（兼取消書） |
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（記入例） |
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退職後も引き続き古河電工健保の被保険者になるとき |
任意継続被保険者資格取得申請書 |
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（記入例）
(振込依頼書記入例） |
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被扶養者が増えたとき |
被扶養者（異動）届 |
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（異動届記入例）
(申立書記入例）
（扶養確認フローチャート）
（添付書類<同居>）
（添付書類<別居>）
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パソコン入力用 
手書き用 |
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被扶養者加入に関する申立書(その1) |
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被扶養者加入に関する申立書(その2) |
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給与支払見込証明書 |
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特に配偶者を被扶養者にする場合
（国民年金第3号被保険者資格取得） |
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（記入例）
（注意点） |
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雇用保険を受給される方へ…（注意点） |
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被扶養者が減ったとき
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被扶養者（異動）届 |
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（記入例） |
パソコン入力用
手書き用 |
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立替払い等をしたとき |
療養費支給申請書 |
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（記入例）
（注意点） |
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海外療養費支給申請書 |
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（記入例）
（注意点）
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海外療養費内容証明書 |
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海外歯科診療内容証明書 |
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療養費支給申請書（あんま・マッサージ） |
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療養費支給申請書（鍼・灸） |
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資金が必要になったとき |
出産費資金貸付申請書 |
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出産費資金借用証書 |
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高額医療費資金貸付申請書 |
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高額医療費資金借用証書 |
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病気の患者をタクシー等で病院へ連れて行こうとするとき |
移送承認届・移送費支給申請書 |
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交通事故にあったとき |
第三者行為による傷病届（その1〜その4） |
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（記入例） |
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保険会社へ請求するために必要な事項 |
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（記入例） |
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念書 |
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（記入例） |
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負傷届（1〜2） |
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（記入例） |
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死亡したとき |
埋葬料（費）申請書 |
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（記入例） |
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契約医療機関へ人間ドックの予約をいれたとき |
契約医療機関人間ドック予約報告書 |
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（記入例） |
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契約外医療機関で人間ドックを利用したとき |
人間ドック利用補助金申請書 |
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（記入例） |
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市区町村でがん検診を受けたとき |
がん検診補助金申請書 |
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（記入例） |
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公費を受けることになったとき
（受けなくなったとき）
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医療費助成制度該当（非該当）届出書
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（記入例：該当）
(記入例：非該当) |
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医療機関窓口（入院時）で自己負担限度額までの支払いを希望の場合 |
健康保険限度額適用認定申請書 |
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（記入例）
（注意点） |
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医療費が高額になったとき
（特定疾病） |
高額療養費申請書（特定疾病者用） |
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