窓口支払額を高額療養費の自己負担限度額までにしたい場合、申請してください。
マイナ保険証をご利用の場合は、申請は不要です。

申請理由*

マイナ保険証による受診ができないため 被保険者が住民税非課税のため（非課税証明書のアップロードが必要）

記号*

番号*

被保険者名*

対象者名*

メールアドレス*

※受付確認メールをお送りします。フリーメール（Ｇmailなど）以外のアドレスをご指定ください。

電話番号*

利用開始日*

※発効日は健保組合へ申請書が届いた月の1日となります。

受診理由*

病気 ケガ ※ケガの場合は以下の項目も入力してください。

負傷日*

負傷場所*

負傷原因*

他人の行為（自動車・自転車・歩行中の事故、ケンカ、食中毒等）によるものですか*

いいえ はい ※「はい」の場合は申請対象外です。「第三者行為傷病届」を提出してください。

通勤途上・勤務中によるものですか*

いいえ はい ※「はい」の場合は健康保険は使えません。事業所総務部門へ連絡してください。

送付先

事業所総務部門の担当者あてに送付いたします（任意継続被保険者は自宅あて）。 はい それ以外を希望 ※「それ以外を希望」は、緊急等やむを得ない場合のみ選択してください。

送付先の種別

自宅 病院 その他

送付先住所*

※郵便番号・住所・宛名・連絡先をご記入ください。

非課税証明書のアップロード*

× ※非課税証明書をアップロードしてください（JPEG・PNG・PDF、5MBまで）。

個人情報保護方針に同意*

同意する

上記の内容で間違いなければ［送信する］ボタンを押してください。