高額療養費
「高額療養費」とは、同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が一定額（自己負担限度額）を超えた場合に、超えた分が後から支給される制度です。申請は不要です。健保組合で計算し、診療月のおおよそ3か月後に支給されます。
・診療報酬明細書（レセプト）1件ごとに実際にかかった総医療費（10割）をもとに計算します。
※診療報酬明細書(レセプト)とは、人ごと・月ごと・医療機関ごと（医科・歯科、入院・外来別）で作成される請求明細書です。
・入院時の食事代や差額ベッド代は対象外です。
窓口支払を軽減したいとき
医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を申請し、保険証とともに医療機関等へ提出すると、窓口支払が自己負担限度額までになります。
・限度額適用認定証の発効日は、健保組合で申請書を受付けた月の1日からです。
・被保険者が住民税を課税されていない場合は「低所得者」として申請してください。
※「低所得者」として申請する場合は自治体窓口で「非課税証明書」を取得し添付してください。
・70才以上で2割負担の方は、限度額適用認定証は不要です。
マイナ保険証を利用すると 「限度額適用認定証」の申請は不要です。
※ご利用いただくにはあらかじめマイナポータルでの登録が必要です。
自己負担限度額
70才未満
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 多数該当 | |
|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円+（総医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| イ | 標準報酬月額 53~79万円以上 |
167,400円+（総医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| ウ | 標準報酬月額 28~50万円以上 |
80,100円+（総医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 |
57,600円 | 44,400円 |
| オ | 住民税 非課税者 |
35,400円 | 24,600円 |
※数式の（総医療費－***,***円）がマイナスの場合は、( )内をゼロと見なします。
70才以上75才未満
| 所得区分 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|
| 個人（外来） | 世帯（外来＋入院） | ||
| 現役並み Ⅲ |
標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円+（総医療費－842,000円）×1％ 多数該当140,100円 |
|
| 現役並み Ⅱ |
標準報酬月額 53~79万円 |
167,400円+（総医療費－558,000円）×1％ 多数該当93,000円 |
|
| 現役並み Ⅰ |
標準報酬月額 28~50万円 |
80,100円+（総医療費－267,000円）×1％ 多数該当44,400円 |
|
| 一般 | 標準報酬月額 26万円以下 |
18,000円 年間上限（前年8月〜7月）144,000円 |
57,600円 多数該当44,400円 |
| 低所得者 Ⅱ |
住民税 非課税 |
8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者 Ⅰ |
被保険者と全被扶養者の年金収入が80万円未満 | 15,000円 | |
※「現役並み」とは標準報酬月額が28万円以上の方とその被扶養者です。
※数式の（総医療費－***,***円）がマイナスの場合は、( )内をゼロと見なします。
外来療養にかかる年間の高額療養費（外来年間合算）
70才以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。
※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象。
算定方法
合算高額療養費
【70才未満】
自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上になった場合、これらを合算し自己負担限度額を超えた場合は、「合算高額療養費」として支給されます。
この場合の世帯とは、住民票上の世帯とは異なり当健保組合に加入している被扶養者となります。同一人が複数の医療機関で診療を受けた場合も、各自己負担額が21,000円以上であれば世帯合算の対象になります。
【70才以上75才未満】
70才以上の場合は、自己負担額21,000円という金額の制約はなく、同一月の自己負担をすべて合算することができます。
多数該当
直近12か月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降は自己負担額が軽減される制度です。
※自己負担限度額参照
特定疾病療養費
慢性腎不全・血友病等の高度な治療を長期間にわたって継続しなければならない療養について、特定疾病の認定を受けると、医療機関での1か月の自己負担額が軽減されます。
該当する方は健保組合へ「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。
| 該当者 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 70才未満 標準報酬月額53万円以上「慢性腎不全」の方 | 2万円 |
| それ以外の方 | 1万円 |
高額介護合算療養費
1年間（前年8月1日～7月31日）の健康保険と介護保険の自己負担額（還付額控除後の額）の合計が、一定額を超えている場合は、その超えた分を「高額介護合算療養費」として健康保険・介護保険から支給されます。被保険者と被扶養者が負担した健康保険と介護保険の合計額が対象です。7月31日時点に加入している健康保険に申請することになります。
| 所得区分 | 自己負担限度額（年額） | |
|---|---|---|
| 70才〜74才 | 70才未満 | |
| 標準報酬月額83万円以上 | 2,120,000円 | |
| 標準報酬月額53~79万円以上 | 1,410,000円 | |
| 標準報酬月額28~50万円以上 | 670,000円 | |
| 標準報酬月額26万円以下 | 560,000円 | 600,000円 |
| 低所得者Ⅱ住民税非課税 | 310,000円 | 340,000円 |
| 低所得者Ⅰ 被保険者と全被扶養者の年金収入が80万円未満 |
190,000円 | |
※70才未満の方は、1か月1件の自己負担額が21,000円以上のものが対象
※入院時の食事代や差額ベッド代は対象外です
付加給付制度
「付加給付」とは、健保組合が規約に基づき、任意に支給する給付のことです。同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が、一定額（自己負担限度額）を超えた場合、高額療養費 を差し引いた額が支給されます。算出額の 10 円未満は切り捨て、100 円未満の場合は不支給です。申請は不要です。健保組合で計算し、診療月のおおよそ3か月後に支給されます。
70才未満の自己負担限度
| 所得区分 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 標準報酬月額 83万円以上 |
25,000円+（総医療費－842,000円）×1％ |
| 標準報酬月額 53~79万円以上 |
25,000円+（総医療費－558,000円）×1％ |
| 標準報酬月額 28~50万円以上 |
25,000円+（総医療費－267,000円）×1％ |
| 標準報酬月額 26万円以下 |
25,000円 |
| 住民税 非課税者 |
※数式の（総医療費－***,***円）がマイナスの場合は、( )内をゼロと見なします。
70才以上75才未満の自己負担限度額
| 所得区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 個人（外来） | 世帯（外来+入院） | |
| 現役並み Ⅲ |
標準報酬月額 83万円以上 |
25,000円+（総医療費－842,000円）×1％ |
| 現役並み Ⅱ |
標準報酬月額 53~79万円 |
25,000円+（総医療費－558,000円）×1％ |
| 現役並み Ⅰ |
標準報酬月額 28~50万円 |
25,000円+（総医療費－267,000円）×1％ |
| 一般 | 標準報酬月額 26万円以下 |
25,000円 |
| 低所得者 Ⅱ |
住民税非課税 | |
| 低所得者 Ⅰ |
被保険者と全被扶養者の 年金収入が80万円未満 |
|
※「現役並み」とは標準報酬月額が28万円以上の方とその被扶養者です。
※数式の（総医療費－***,***円）がマイナスの場合は、( )内をゼロと見なします。
付加給付の支給除外
・自治体で実施の医療費助成（小児医療・特定疾病・障害者など）が受けられる場合
・学校の活動中に負ったケガ等で治療を受け、日本スポーツ振興センターなどから給付金が支給されたり、学校保険で治療費が支給される場合
・医療費助成の対象となっている方は届出をお願いします。
・骨折・打撲など外傷性の治療を受けた場合は、負傷届の提出をお願いします。
※届出が遅れたことにより給付金が支給された場合は返還請求いたします。