医療費が高額になるとき

医療機関等の窓口支払が一定額（自己負担限度額）を超えた場合に、「高額療養費」や「付加給付」を受けることができます。

高額療養費
自己負担限度額
算定方法（月ごと）
算定方法（年ごと）
高額介護合算療養費
付加給付制度

高額療養費

「高額療養費」とは、同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が一定額（自己負担限度額）を超えた場合に、超えた分が後から支給される制度です。申請は不要です。健保組合で計算し、診療月のおおよそ3か月後に支給されます。

・診療報酬明細書（レセプト）1件ごとに実際にかかった総医療費（10割）をもとに計算します。
　※診療報酬明細書(レセプト)とは、人ごと・月ごと・医療機関ごと（医科・歯科、入院・外来別）で作成される請求明細書です。
・入院時の食事代や差額ベッド代は対象外です。

窓口支払を軽減したいとき

マイナ保険証を利用すると窓口支払額が自己負担限度額までになります。

・厚生労働省：マイナンバーカードの健康保険証利用方法

以下の場合は申請してください。
・マイナ保険証を利用できない状況にある場合
・被保険者が低所得者（住民税を課税されていない）の場合

医療費が高額になるとき

自己負担限度額

令和8年8月より高額療養費の自己負担限度額が引き上げられるとともに、新たに年間上限額が設けられます。
さらに令和9年8月からは所得区分が細分化されます。

70才未満（令和8年8月～令和9年7月まで）

所得区分	自己負担限度額（月額）		多数該当	年間上限
ア	標準報酬月額 83万円以上	270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％	140,100円	1,680,000円
イ	標準報酬月額 53~79万円以上	179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％	93,000円	1,110,000円
ウ	標準報酬月額 28~50万円以上	85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％	44,400円	530,000円
エ	標準報酬月額 26万円以下	61,500円	44,400円	530,000円※
オ	住民税非課税者	36,900円	24,600円	290,000円

※標準報酬月額15万円以下または住民税の課税所得が28万円未満であることが確認できた場合、年間上限額が41万円となります。
数式の（総医療費－***,***円）がマイナスの場合は、(　 )内をゼロと見なします。

70才未満（令和8年7月まで）

所得区分	自己負担限度額		多数該当
ア	標準報酬月額 83万円以上	252,600円+（総医療費－842,000円）×1％	140,100円
イ	標準報酬月額 53~79万円以上	167,400円+（総医療費－558,000円）×1％	93,000円
ウ	標準報酬月額 28~50万円以上	80,100円+（総医療費－267,000円）×1％	44,400円
エ	標準報酬月額 26万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税者	35,400円	24,600円

数式の（総医療費－***,***円）がマイナスの場合は、(　 )内をゼロと見なします。

70才以上75才未満（令和8年8月～令和9年7月まで）

所得区分		自己負担限度額（月額）		年間上限
所得区分		個人（外来）	世帯（外来＋入院）	年間上限
現役並み Ⅲ	標準報酬月額 83万円以上	270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％多数該当140,100円		1,680,000円
現役並み Ⅱ	標準報酬月額 53~79万円	179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％多数該当93,000円		1,110,000円
現役並み Ⅰ	標準報酬月額 28~50万円	85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％多数該当44,400円		530,000円
一般	標準報酬月額 26万円以下	22,000円（年間上限216,000円）	61,500円多数該当44,400円	530,000円※
低所得者 Ⅱ	住民税非課税	11,000円（年間上限96,000円）	25,700円多数該当24,600円	290,000円
低所得者 Ⅰ	被保険者と全被扶養者の年金収入が82.65万円以下	8,000円	15,700円	180,000円

※標準報酬月額15万円以下または住民税の課税所得が28万円未満であることが確認できた場合、年間上限額が41万円となります。
「現役並み」とは標準報酬月額が28万円以上の方とその被扶養者です。
数式の（総医療費－***,***円）がマイナスの場合は、(　 )内をゼロと見なします。

70才以上75才未満（令和8年7月まで）

所得区分		自己負担限度額
所得区分		個人（外来）	世帯（外来＋入院）
現役並み Ⅲ	標準報酬月額 83万円以上	252,600円+（総医療費－842,000円）×1％多数該当140,100円
現役並み Ⅱ	標準報酬月額 53~79万円	167,400円+（総医療費－558,000円）×1％多数該当93,000円
現役並み Ⅰ	標準報酬月額 28~50万円	80,100円+（総医療費－267,000円）×1％多数該当44,400円
一般	標準報酬月額 26万円以下	18,000円年間上限（前年8月〜7月）144,000円	57,600円多数該当44,400円
低所得者 Ⅱ	住民税非課税	8,000円	24,600円
低所得者 Ⅰ	被保険者と全被扶養者の年金収入が80.67万円以下	8,000円	15,000円

「現役並み」とは標準報酬月額が28万円以上の方とその被扶養者です。
数式の（総医療費－***,***円）がマイナスの場合は、(　 )内をゼロと見なします。

算定方法（月ごと）

合算高額療養費

【70才未満】

自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上になった場合、これらを合算し自己負担限度額を超えた場合は、「合算高額療養費」として支給されます。

この場合の世帯とは、住民票上の世帯とは異なり当健保組合に加入している被扶養者となります。同一人が複数の医療機関で診療を受けた場合も、各自己負担額が21,000円以上であれば世帯合算の対象になります。

【70才以上75才未満】

70才以上の場合は、自己負担額21,000円という金額の制約はなく、同一月の自己負担をすべて合算することができます。

多数該当

直近12か月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降は自己負担額が軽減される制度です。

※自己負担限度額参照

特定疾病療養費

慢性腎不全・血友病等の高度な治療を長期間にわたって継続しなければならない療養について、特定疾病の認定を受けると、医療機関での1か月の自己負担額が軽減されます。

該当する方は健保組合へ申請を行ってください。

該当者	自己負担限度額
70才未満　標準報酬月額53万円以上「慢性腎不全」の方	2万円
それ以外の方	1万円

算定方法（年ごと）

年間上限

令和8年8月から導入される制度です。
8月から翌年7月までの1年間の自己負担額が上限額を超えた場合に支給される制度です。

外来年間合算（70歳以上）

70歳以上の方の、8月から翌年7月までの1年間の外来診療にかかる自己負担額を合算し上限額を超えた場合に支給される制度です。

高額介護合算療養費

1年間（前年8月1日～7月31日）の健康保険と介護保険の自己負担額（還付額控除後の額）の合計が、一定額を超えている場合は、その超えた分を「高額介護合算療養費」として健康保険・介護保険から支給されます。被保険者と被扶養者が負担した健康保険と介護保険の合計額が対象です。7月31日時点に加入している健康保険に申請することになります。

所得区分	自己負担限度額（年額）
所得区分	70才〜74才	70才未満
標準報酬月額83万円以上	2,120,000円
標準報酬月額53~79万円以上	1,410,000円
標準報酬月額28~50万円以上	670,000円
標準報酬月額26万円以下	560,000円	600,000円
低所得者Ⅱ住民税非課税	310,000円	340,000円
低所得者Ⅰ 被保険者と全被扶養者の年金収入が82.65万円以下	190,000円	340,000円

※70才未満の方は、1か月1件の自己負担額が21,000円以上のものが対象
※入院時の食事代や差額ベッド代は対象外です

付加給付制度

「付加給付」とは、健保組合が規約に基づき、任意に支給する給付のことです。同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が、一定額（自己負担限度額）を超えた場合、高額療養費を差し引いた額が支給されます。算出額の 10 円未満は切り捨て、100 円未満の場合は不支給です。申請は不要です。健保組合で計算し、診療月のおおよそ3か月後に支給されます。

70才未満の自己負担限度

所得区分	自己負担限度額
標準報酬月額 83万円以上	25,000円+（総医療費－842,000円）×1％
標準報酬月額 53~79万円以上	25,000円+（総医療費－558,000円）×1％
標準報酬月額 28~50万円以上	25,000円+（総医療費－267,000円）×1％
標準報酬月額 26万円以下	25,000円
住民税非課税者	25,000円