医療費を全額自己負担したときは、療養費として申請することができ、健保組合がやむを得ないと判断した場合に支給されます。

よくある質問 ※現金給付にかかる申請書は原紙をご提出ください。

医療機関名・所在地欄はできるだけスタンプで、医師名欄は自署または押印（朱印）をお願いします。オンライン診療などで電子印が押されたPDFの申請書を提出される場合がありますが、医師が記入・証明したことの証憑を必要としておりますので、ご協力をお願いします。

急病などでマイナ保険証を持たずに受診したとき

急病などでマイナ保険証を持たずに医療機関等を受診し、医療費を全額自己負担したときは、療養費として申請できます。

支給金額

健康保険法で認められている治療方法と料金に基づいて算出された額

提出書類

・領収書（原本）
・診療報酬明細書（レセプト）
　※領収書と一緒に交付される診療明細書、医療費明細書等は不可

療養費支給申請書

治療用装具を作成したとき

医師が治療上必要であると判断し治療用装具を作成したときは、療養費として申請できます。

支給対象となるもの

・治療上不可欠な装具であり、医師の指示のもと作成されたもの
・ 原因疾患の患部に直接作用し、原因疾患を解消させる目的であるもの
・ 装具作成後も保険医により、継続的に効果検証されているもの
・ 症状が固定する前に使用するもの

支給対象とならないもの

・日常生活やスポーツ等における能力向上・改善目的のもの
・治療目的でなく単に症状緩和（除痛）を目的とするもの
・保険診療の範囲内の医療処置で対処可能なもの
・一般流通している市販品やそれらの加工品
・症状固定後に使用するもの（市区町村の福祉制度の対象になります）
・定められた耐用年数期間内のもの
・装着確認において、医師と義肢装具士の立ち合いがないもの

支給金額

治療用装具の基準額を上限とし、購入に要した金額から自己負担額を差し引いた額

弾性着衣

四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣を購入したときは、療養費として申請できます。
・1度に購入できる弾性着衣は2着まで
・前回の購入から6か月が経過していること

提出書類

・領収書（原本）
・医師の意見書（原本）
・装具作製確認書
・治療用装具の写真（画像を印刷したもので可）
　※弾性着衣は装具作成確認書と写真は不要

（治療用装具）療養費支給申請書

小児用の治療用眼鏡等を作成したとき

医師の指示に基づき小児の治療用眼鏡等を作成したときは、療養費として申請できます。

対象者

0～8才までの小児

支給対象

小児弱視・斜視・先天白内障術後の屈折矯正の治療用眼鏡及びコンタクトレンズ
※近視や乱視、遠視などの、単純な視力補正のための眼鏡は対象外です。

支給金額

更新の条件

提出書類

・領収書（原本：フレーム、レンズ等それぞれの価格の内訳、支給申請の対象となる子供の名前が記入されたもの）
・医師の作成指示書等（写し）
・検査結果（写し：作成指示書に視力等の検査結果が明記されていない場合）
・治療用眼鏡の写真（画像を印刷したもので可）

（治療用眼鏡等）療養費支給申請書

はり・きゅう、あんま・マッサージ等の施術を受けたとき

医師の同意があり一定の条件を満たす場合に限り、療養費として申請できます。

はり・きゅう

【健康保険が使える場合】
　・神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾病
　・医師による適当な治療⼿段のない場合のみ
　※「適当な治療手段のない」場合とは、はり・きゅう施術を受ける前に、医療機関を受診し、治療を受けていたにも関わらず症状が改善されない場合を指します。
　・同意を求める医師は、当該疾病において現に診察を受けている主治の医師とすること

【健康保険が使えない場合】
　・医療機関で同⼀疾病の治療中の場合　※投薬（貼付薬）含む
　・本人の希望により同意書を書いてもらった場合
　・医師による治療を受けたことがない場合

あんま・マッサージ

【健康保険が使える場合】
　・筋麻痺、筋委縮、関節拘縮　等の医療上マッサージを必要とする疾病

【健康保険が使えない場合】
　・疲労回復や慰安⽬的のマッサージ等
　※ 医療機関において訪問診療が受けられる場合は、療養費は対象外となります。

提出書類

・領収書（原本）
・医師の同意書（原本）
　※施術期間が6か⽉を過ぎた場合、再同意書が必要です。（変形徒⼿矯正については1か⽉）

（はり・きゅう）療養費支給申請書（あんま・マッサージ）療養費支給申請書

海外で受診したとき

海外療養費制度は、海外旅行中や海外赴任中に急な病気やけがなどにより、やむを得ず現地の医療機関で診療等を受けた場合、申請により一部医療費の払い戻しを受けられる制度です。

支給を受ける条件

日本国内で保険診療として認められているものに限ります。
審査には時間を要しますので、受診の都度申請をお願いいたします。

支給対象外となる主な例

・業務上、通勤途上の災害による病気やケガ
・治療を目的として海外へ渡航し、治療を受けた場合
・日本国内で保険診療とならない医療費、差額ベット代、食事代等
・美容整形
・高価な歯科材料や歯列矯正、インプラント等
・出産（自然分娩）
・交通事故やケンカなど第三者行為による病気やケガ

海外療養費支給申請書

生血液を輸血したとき

病院を通じて生血液の輸血を受けたときは、療養費として申請できます。ただし、親子・夫婦・兄弟等の親族から血液を提供された場合、保存血で輸血をした場合は支給対象外です。

提出書類

・領収書（原本）
・医師の輸血証明書（原本）

療養費支給申請書